roe-solca.ec REVISIÓN NARRATIVA
Oncología (Ecuador). 2023:33(2). 112 |
La neutropenia:una revisión narrativa.
Neutropenia: a narrative review.
Mario Andrés Arguello Santacruz
1
* , Efraín Pulla Cadmilema
2
1. Guayaquil Oncotherapy Cancer Center, Guayaquil, Ecuador.
2. Centro de Salud Tipo A de Alausí, Ministerio de Salud Pública del Chimborazo, Ecuador.
Resumen
Introducción: La Neutropenia constituye una de las complicaciones más comunes en pacientes que re-
ciben tratamiento sistémico con quimioterapia, siendo esta una población heterogénea; por lo tanto su
presentación clínica es inespecífica, pudiendo presentarse de manera asintomática o inclusive eviden-
ciar cuadros muy severos con signos de sepsis grave. Ante lo referido, en la actualidad los grupos de
trabajo requieren determinar de manera consistente los diferentes factores de riesgo que contribuyen a
la presentación de neutropenia, con el objetivo de estratificar de manera óptima al paciente y así dismi-
nuir complicaciones.
Puntos importantes: Este trabajo se enfatiza en analizar los factores de riesgo; tanto del paciente, la
enfermedad y el tratamiento; de acuerdo a los sistemas de estratificación como MASCC, CISNE. Ade-
más se evaluaron los fundamentos clínicos y microbiológicos para categorizar al paciente e incluir me-
didas de soporte profiláctico a los grupos con mayor fragilidad, disminuyendo el alto riesgo de compli-
caciones severas.
Conclusión: La neutropenia es un evento adverso indeseable en el manejo del tratamiento oncohemato-
lógico. Los sistemas de estratificación de riesgos MASCC y CISNE son herramientas útiles para selec-
cionar pacientes de bajo riesgo. Sin embargo, otros factores, como el tipo de tumor y el tipo de infección,
pueden influir en la estratificación. Por lo tanto, es importante manejar a cada paciente de forma indivi-
dualizada.El inicio de la profilaxis antimicrobiana y el uso de FECG pueden ayudar a reducir la morbimor-
talidad.
Palabras claves:
DeCS: Neutropenia, Neutropenia Febril Inducida por Quimioterapia, Filgrastrim, Profilaxis Antibiótica.
DOI: 10.33821/704
Abstract
Introduction: Neutropenia is one of the most common complications in patients receiving systemic treat-
ment with chemotherapy; this is a heterogeneous population; therefore, its clinical presentation is non-
specific, being able to present asymptomatically or even show severe symptoms with signs of severe
sepsis. Given those above, the working groups need to consistently determine the different risk factors
that contribute to the presentation of neutropenia to stratify the patient and thus reduce complications
optimally.
*Correspondencia:
marioarguello21@hortmail.com
Dirección: el Periodista 11, Edif. Clí-
nica Kennedy Sección Omega
Guayaquil; Guayas. Apt. Postal
090512.
Guayaquil - Ecuador. Teléfono:
[593] 983375511.
Conflicto de intereses: Los
autores declaran no tener
conflictos de intereses.
Recibido: Mayo 17, 2023
Aceptado: Junio 20, 2023
Publicado: Agosto 15, 2023
Editor: Dra. Lorena Sandoya
Membrete bibliográfico:
Arguello M, Pulla E. La neutrope-
nia:una revisión narrativa. Revista
Oncología (Ecuador)
2023;33(2):112-120.
ISSN: 2661-6653
DOI: https://doi.org/10.33821/704
SOCIEDAD DE LUCHA CONTRA EL
CÁNCER-ECUADOR.
Copyright 2023, Mario Andrés
Arguello Santacruz, Efraín Pulla
Cadmilema. Este artículo es distri-
buido bajo los términos de Crea-
tive Commons Attribution License
BY-NC-SA 4.0, el cual permite el
uso y redistribución citando la
fuente y al autor original.
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Hematología| Cáncer
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Important points: This work emphasizes the analysis of risk factors; both the patient, the disease, and
the treatment; according to stratification systems such as MASCC and CISNE. In addition, the clinical
and microbiological foundations were evaluated to categorize the patient and include prophylactic sup-
port measures for the most frail groups, reducing the high risk of severe complications.
Conclusion: Neutropenia is an undesirable adverse event in managing oncohematological treatment.
The MASCC and CISNE risk stratification systems are valuable tools for selecting low-risk patients. How-
ever, other factors, such as the type of tumor and infection, may influence the stratification. Therefore, it
is essential to manage each patient individually. The initiation of antimicrobial prophylaxis and the use
of FECG can help reduce morbidity and mortality.
Keywords:
MESH: Neutropenia, Chemotherapy-Induced Febrile Neutropenia, Filgrastrim, Antibiotic Prophylaxis.
DOI: 10.33821/704
Introducción
Las infecciones siguen siendo una complicación frecuente en el cuidado de los pacientes con
cáncer, especialmente en aquellos que sufren neutropenia durante el curso de su enfermedad.
Las complicaciones más frecuentes en los pacientes con tratamiento quimioterápico es
la Neutropenia. Según Ricardo Rabagliati B, et al. aproximadamente en el 40 % de ellos se
observa dicha complicación [1]; lo que lleva al paciente al abandono de tratamiento, retraso
de los ciclos subsecuentes, hospitalizaciones prolongadas y a su vez aumentar la morbimor-
talidad [2].
Desde los años 60 la neutropenia se ha encaminado como el principal factor que predice
a la infección en el paciente con cáncer, por lo tanto, enfrentarnos a esta complicación repre-
senta un reto, con el objetivo de disminuir los factores de riesgo que lo predispone [3].
En un estudio de cohorte prospectivo “Patrones de toxicidad asociada a la quimioterapia
y atención de apoyo en la práctica oncológica de EE. UU”, se evidencia que en el 6 % de los
adultos con tumores sólidos tratados con quimioterapia mielosupresora presentaran neutro-
penia, siendo está una de las toxicidades importantes asociadas al tratamiento [4].
Freifeld et al en su análisis destaca que los pacientes con tumores sólidos que reciben
quimioterapia tendrán una neutropenia que dura menos de 7 días, y solo entre el 5 % y el 30
% tendrán neutropenia febril y las infecciones documentadas clínicamente ocurren en 20 % a
30% de los episodios febriles; siendo el tracto intestinal, los pulmones y la piel, los sitios más
comunes de infección [5].
La neutropenia se considera una urgencia diagnóstica y terapéutica, manejo que ha evo-
lucionado a raíz de diversas recomendaciones de sociedades científicas y a los resultados
evidenciados por las mismas.
Al enfrentarnos con esta complicación debemos mantener un enfoque alrededor de los
3 pilares fundamentales que son: diagnóstico temprano, terapéutica prioritaria y la evaluación
minuciosa; manteniendo un manejo individualizado de esta complicación potencialmente
grave, en beneficio del paciente [3].
La presente revisión permite establecer parámetros sencillos de profilaxis y prevención
de la Neutropenia.
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Definiciones
Según la Red Nacional Comprehensiva de Cáncer de los Estados Unidos (NCCN), la neutro-
penia se define como valor absoluto de neutrófilos (VAN) <1000 células/microL, y la neutro-
penia grave generalmente se define como un VAN <500 células/microL o un VAN 1000 que
se espera que disminuya a <500 células/microL durante las próximas 48 horas. La suscepti-
bilidad de desarrollar infección asociada aumenta a medida que el recuento de neutrófilos cae
por debajo de 500 células/microL y es mayor en aquellos con una duración prolongada mayor
a 7 días [5].
La neutropenia puede progresar a Neutropenia Febril (NF) por lo que la Sociedad Ameri-
cana de Enfermedades infecciosas (IDSA) define la fiebre como aumento de la temperatura
≥ 38.3 °C tomada de manera oral, o a una temperatura 38.0 °C que dure por un período de
1 hora [6].
La NF es la complicación más frecuente en los pacientes, tanto para tumores sólidos
como hematológicos; siendo los últimos lo que presentan mayor predisposición, aumentado
a su vez los índices de morbimortalidad por esta causa.
Estratificación de riesgo
La Neutropenia se considera una emergencia médica, debido a que las infecciones bacteria-
nas pueden mostrar una progresión fulminante; de la misma manera, la mortalidad aumenta
con cada hora de terapia retrasada, como en cualquier paciente séptico. De tal forma que el
reconocimiento temprano mejora la probabilidad de supervivencia en los pacientes con riesgo
de sepsis neutropénica.
La Sociedad Americana de Enfermedades infecciosas refiere que la estratificación es de
crucial importancia realizarla de manera prioritaria, ya que está centrada en identificar riesgos
que conllevan aumentar la morbilidad. Esta evaluación además nos dirige al manejo terapéu-
tico prioritario, incluyendo la necesidad de antibióticos intravenosos y hospitalizaciones pro-
longadas. De acuerdo a estas evaluaciones, las clasificaciones de alto riesgo requieren hos-
pitalizaciones prolongadas con antibióticos de amplio espectro [7]; mientras que los de bajo
riesgo requieren un manejo ambulatorio después de un período de observación o un breve
ingreso hospitalario.
Se ha evaluado al menos 3 categorías de riesgos para dicha evaluación [8].
- Riesgo de desarrollar Neutropenia Febril.
- Riesgo de desarrollar complicaciones severas.
- Riesgo de falta de respuesta al manejo.
Riesgo de desarrollar Neutropenia febril.
John R. Wingard en la descripción general de los síndromes de fiebre neutropénica y la Socie-
dad Americana de Enfermedades infecciosas determina ciertos factores que determinan la
presentación de una neutropenia febril [2]:
- Edad mayor a 65 años.
- Ser mujer.
- Presencia de comorbilidades (enfermedades crónicas)
- ECOG bajo.
- Desnutrición.
Factores determinados por la enfermedad:
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- LDH aumentada.
- Mieloptisis.
- Estadios avanzados de la enfermedad.
Factores determinados por el tratamiento:
- Neoplasias que requieran administración de dosis intensificadas de quimio-
terapia.
- El no uso profiláctico de Factores estimulantes de colonias de granulocitos
(FECG).
- Uso de regímenes citotóxicos.
Riesgo de desarrollar complicaciones severas.
Los sistemas de puntuación validados para determinar el riesgo de complicaciones severas
incluyen: Talcott, puntuación de la Asociación Multinacional para el Cuidado de Apoyo en el
Cáncer (MASCC) y la puntuación del Índice Clínico de Neutropenia Febril Estable (CISNE). Sis-
temas que asumen los estados de neutropenia y fiebre, sin evaluar el grado o la duración.
Además de los ítems categorizados en estas diferentes escalas, también se debe realizar una
exhausta evaluación del riesgo de transmisión de SARS-CoV-2, predisponiendo al paciente al
síndrome respiratorio agudo severo secundario a la presencia de este virus, lo que condiciona
complicaciones y secuelas severas e irreversibles [9].
Talcott en su revisión demuestra 4 grupos de riesgo que comprenden.
- Grupo I, pacientes con ingreso por otra causa.
- Grupo II, pacientes con neutropenia febril con comorbilidades ya estableci-
das.
- Grupo III, pacientes únicamente con leucemia que no han entrado en remi-
sión tras su tratamiento.
- Grupo IV, comprende al resto de pacientes.
Los pacientes de alto riesgo comprenden los grupos I-III y de bajo riesgo los del grupo IV.
Cabe recalcar que estos presentan un pobre valor de interpretación por el elevado número de
pacientes hematológicos, distorsionando el valor para tumores sólidos [10].
MASCC definido como un sistema de puntuación en los que destaca diversos factores de
riesgo para clasificar las complicaciones severas, en estos se incluyen edad, carga de la en-
fermedad, hipotensión, enfermedad pulmonar activa, tipo de cáncer, deshidratación con re-
querimiento de compensación y la presentación del inicio de la fiebre [11]. Esta estratificación
tiene un valor máximo de 26 puntos, siendo de este el valor más alto como mejor pronóstico
y, por lo tanto, se define de bajo riesgo a la puntuación >21 y de alto riesgo <21, considerando
a este grupo de intervención prioritaria e inclusive para manejo hospitalario. A su vez, el índice
de riesgo MASCC puede predecir la probabilidad de muerte; con una puntuación <15: 29 %,
≥15 pero <21: 9 %, ≥21: 2 % [2].
El sistema CISNE es un modelo de predicción clínica que se utiliza para predecir resulta-
dos graves en pacientes de presunto bajo riesgo. La escala CISNE fue validado en pacientes
con tumores sólidos sometidos a quimioterapias de intensidad leve a moderada que experi-
mentan neutropenia febril [12]. En función a su puntaje se estratifica como:
- Clase I. Bajo riesgo. 0 puntos.
- Clase II. Riesgo intermedio. 1 a 2 puntos.
- Clase III Alto riesgo. ≥3 puntos.
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Además de los sistemas de estratificación de riesgo antes mencionados, se debe evaluar
aún más los factores relacionados con el paciente como estado nutricional y estado psi-
coemocional. La quimioterapia y la intensidad de dosis también está íntegramente relacio-
nado con el riesgo de presentar NF, se considera de alto riesgo a un grado de toxicidad mayor
al 20 % en paciente sin tratamiento y riesgo intermedio entre un 10 y 20 % [13].
El papel de la profilaxis antimicrobiana
John R. Wingard M, et al. revela que, durante la neutropenia, la bacteriemia es el único signo
de infección, y la mayoría de estas surgen de la flora endógena del paciente, y únicamente
entre el 10 al 25 % de los pacientes se identifica una fuente infecciosa específica [2].
La Sociedad Internacional de Huéspedes Inmunocomprometidos y Eric Bow, en la des-
cripción de los síndromes de fiebre por neutropenia, realiza observaciones sobre las infeccio-
nes bacterianas, considerando a los gérmenes gram negativos como factores predisponen-
tes a infecciones graves. De los patógenos bacterianos más comunes se encuentran en par-
ticular la Pseudomona aeruginosa, sin menospreciar a gérmenes gram positivas, incluyendo
los más comunes Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus y estreptococos; ade-
más la presencia de gérmenes resistentes y nosocomiales aislados en paciente neutropéni-
cos con cáncer [14]. Estableciendo así que la proporción de bacterias Gram positivas y gram-
negativa como causa de bacteriemia se mantiene en aproximadamente 60:40 % [15].
Gardner A y SYCho, HY C en su revisión Infección fúngica oportunista en pacientes con cán-
cer, manifiesta que los patógenos fúngicos en neutropenia, su presentación es poco frecuente
y rara vez son causa del primer episodio febril; sin embargo, las infecciones fúngicas invasivas
ocurren de manera tardía como agente etiologico de fiebre neutropénica persistente o recu-
rrente [16]. Los gérmenes fúngicos específicos se identifican como causas de fiebre persis-
tente o recurrente más allá de la primera semana de neutropenia. La cándida y el Aspergillus
representa la mayor causa de infecciones invasivas durante la neutropenia [17-20].
SYCho , HY Choi. En un estudio de autopsias de pacientes que murieron después de una
neutropenia febril prolongada entre 1966 y 1975, el 69 % de los pacientes tenían evidencia de
infecciones fúngicas invasivas [21].
Ante lo descrito, muchos investigadores han tratado de determinar si la administración
de agentes antibacterianos profilácticos tiene un efecto beneficioso sobre los resultados clí-
nicos. Las fluoroquinolonas se han estudiado s extensamente y se prefiere en pacientes
con alto riesgo de neutropenia y mayor riesgo de infección.
Leibovici L, et al. evalúan un metanálisis del 2012 de 109 ensayos aleatorizados de pa-
cientes neutropénicos donde se valora si la administración de agentes antibacterianos profi-
lácticos aporta un efecto beneficioso, evidenciado que la profilaxis con antibióticos se asoció
con una incidencia significativamente menor de fiebre, menos infecciones documentadas clí-
nica y microbiológicamente [22]. Con base en los datos analizados se sugiere la profilaxis con
Fluoroquinolonas para paciente neutropenicas de alto riesgo y que reciban esquemas de qui-
mioterapia con intensidad de dosis altas [23].
Gafter-Gvili A en una revisión sistemática con metanálisis de quimioprofilaxis antibacteriana
basada en fluoroquinolonas en pacientes neutropénicos con neoplasias hematológicas del
grupo de la Conferencia Europea sobre Infecciones en Leucemia publicados entre 2006 y
2014 informó menos episodios febriles y menos infecciones del torrente sanguíneo, pero no
demostró beneficio sobre la mortalidad por todas las causas [23].
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El ASCO y la IDSA recomiendan considerar la profilaxis con fluoroquinolonas en pacien-
tes con alto riesgo de neutropenia y no se recomienda la combinación con otro antibiótico
con actividad contra gram positivos, si bien reduce la fiebre, pero no afecta la mortalidad re-
lacionada con la infección. Sin embargo, profilaxis con fluoroquinolonas se asoció con ten-
dencias a tasas más altas de colonización con bacterias resistentes [5].
El rol de los factores estimulantes de colonias de granuloci-
tos (FECG)
Bow Ed, et al. enfatiza que varios ensayos que respaldan el uso de FECG en el contexto de la
quimioterapia de dosis densa para tumores sólidos como tumores hematológicos, el benefi-
cio es amplio en todas las indicaciones, ya que disminuye la incidencia, duración de la neutro-
penia grave y además el tiempo hasta la recuperación del VAN [15].
La evidencia sugiere que los FECG deben ser administrados de 1 a 3 días después de la
quimioterapia, dando como resultado un menor riesgo de infección, lo que lleva a una reduc-
ción significativa de los eventos relacionados con infecciones y uso de antibióticos [19].
El uso profiláctico de FECG para reducir el riesgo de neutropenia está indicado cuando
el riesgo es aproximadamente del >20 %. Se recomienda la profilaxis primaria para la preven-
ción de la neutropenia febril en pacientes que tienen un alto riesgo en función de la edad, el
historial médico, las características de la enfermedad y la toxicidad del esquema de quimio-
terapia [20, 24].
Conclusiones
La neutropenia se ha considerado como un evento adverso indeseable en el manejo del tra-
tamiento Oncohematologico. Brindar el manejo clínico efectivo es parte de la tarea; sin em-
bargo, las medidas para disminuir los eventos se convierten en un reto, por lo que categorizar
al paciente de acuerdo a la estratificación de riesgos es imprescindible.
Si bien existen 2 sistemas pronósticos estudiados MASCC y CISNE, la sensibilidad fue
muy superior a la especificidad en ambas escalas y las dos coinciden en un alto valor predic-
tivo negativo, por lo que se considera una herramienta útil para seleccionar pacientes de bajo
riesgo, en cambio, otros factores no incluidos en estas escalas, como son el tipo de tumor y
el tipo de infección podrían interferir en la estratificación, por lo que; debemos considerar que
el paciente debe ser manejado de forma individualizada, considerando siempre su calidad de
vida y factores psicoemocionales que contribuyen a las complicaciones; además, se debe
plantear como objetivo primordial, disminuir la morbimortalidad, por lo que; el inicio de profi-
laxis antimicrobiana debe ser muy efectiva para pacientes que reciban tratamiento con inten-
sificación de dosis, sin embargo; hay que considerar el riesgo la aparición de organismos re-
sistentes como un factor que afecta la elección de la terapia empírica. El uso de FECG se
recomienda en paciente de alto riesgo y que reciban tratamientos con riesgo de toxicidad
mieloide mayor 20 %, ya que reduce la gravedad de la neutropenia y el periodo de recuperación
del mismo.
Nota del Editor
La Revista Oncología (Ecua-
dor) permanece neutral con
respecto a los reclamos ju-
risdiccionales en mapas pu-
blicados y afiliaciones insti-
tucionales.
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Abreviaturas
ASCO: American Society of Clinical Oncology.
CISNE: Índice Clínico de Neutropenia Febril Estable.
FECG: Factor estimulante de colonias de granulocitos.
IDSA: Infectious Diseases Society of America.
LDH: Lactato deshidrogensa.
MASCC: Asociación Multinacional para el Cuidado de Apoyo en el Cáncer.
NCCN: Red Nacional Comprehensiva de Cáncer de los Estados Unidos.
NF: Neutropenia febril.
VAN: valor absoluto de neutrófilos
Información administrativa
Archivos Adicionales
Ninguno declarado por los autores.
Agradecimientos
No aplica.
Contribuciones de los autores
Mario Andrés Arguello Santacruz: Conceptualización, análisis formal, investigación, administración del proyecto,
redacción del borrador original.
Efraín Pulla Cadmilema: Conceptualización, análisis formal, investigación, administración del proyecto, redacción
del borrador original.
Ambos autores leyeron y aprobaron la versión final del manuscrito.
Financiamiento
Ninguno.
Disponibilidad de datos y materiales
Existe la disponibilidad de datos bajo solicitud al autor de correspondencia. No se reportan otros materiales.
Declaraciones
Aprobación del comité de ética
No requerido para revisiones narrativas.
Consentimiento para publicación
No se requiere cuando no se publican imágenes, resonancias o estudios tomográficos de pacientes específicos.
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Conflictos de interés
El autor declara que no tienen ningún conflicto de competencia o interés.
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